詳細(xì)的工傷仲裁申請書模板

　　在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們會使用上申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的詳細(xì)的工傷仲裁申請書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費________________元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_______________元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金________________元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費_______________元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護(hù)理費、誤工費、復(fù)查費總計___________元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元；

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。

　　事實與理由：____________

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

　　此致

　　申請人(簽名)：__________________

　　________________年__________月___________日

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