民事仲裁申請(qǐng)書(shū)工傷
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申請(qǐng)人：_________________孫某(王某之妻)，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。
申請(qǐng)人：_________________王小(王某之父)，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。
申請(qǐng)人：_________________趙某(王某之母)，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。
申請(qǐng)人：_________________王一(王某之子)，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。
申請(qǐng)人：_________________王二(王某之女)，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住山東省沂南縣_________________村。
被申請(qǐng)人：_________________臨沂_____有限公司，法定代表人：_________________李_____，住所地：_________________蘭山區(qū)南坊_____，電話(huà)：_______________。
仲裁請(qǐng)求
1、被申請(qǐng)人依法給付王某因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇；
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。
事實(shí)與理由
王_____系被申請(qǐng)人處職工，于_____年_____月_____日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。蘭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于_____年_____月_____日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定王_____為因工死亡。
申請(qǐng)人為王_____工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商，被申請(qǐng)人均推諉、拒絕，申請(qǐng)人無(wú)奈訴至貴院，請(qǐng)依法裁決。
此致
臨沂市蘭山區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
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