工傷案件仲裁申請書

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天我們每個人都可能要用到申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編收集整理的工傷案件仲裁申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　申請人：_________________法定代表人：_________________

　　案由：____________

　　工傷待遇爭議勞動仲裁

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補(bǔ)助金________________元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)_____________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)_______________元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)________________元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計________________元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)________________元；

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。

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