珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策問答

　　第一部分 參保及繳費

　　一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是什么?

　　答：包含未成年人醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　二、我市未成年人醫(yī)療保險保障對象有哪些?

　　答：1.本市戶籍不在校、未入園的未成年人，新生兒。

　　2.本市大學、高中、初中、小學、特殊教育學校及各類幼兒園在冊的學生及兒童。

　　三、我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障對象有哪些?

　　答：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、公費和勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的下列人員：(1)本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;(2)本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民  ;

　　2.市外戶籍人員流動至我市就業(yè)，在我市參加職工基本醫(yī)療保險累計滿1年或以上的，可在與我市用人單位解除、終止勞動關系或在我市按月領取失業(yè)保險金結(jié)束后3個月內(nèi)按規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　四、如何參加我市未成年人醫(yī)療保險?

　　答：(一)辦理部門：市社保中心社會保險關系科、各辦事處、辦事窗口，鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障事務所。屬市外戶籍的，必須到市社保中心社會保險關系科、各辦事處、辦事窗口辦理。

　　(二)需提交資料：

　　1.《珠海市未成年人醫(yī)療保險申報表》，屬非本市戶口或參保人年齡超過18周歲的，《申報表》須加蓋學校(幼兒園、托兒所)公章。

　　2.參保人的戶口簿或身份證原件。(以母親名義參保的新生兒提供新生兒父母的身份證原件)

　　3.提供參保人或其法定監(jiān)護人在市內(nèi)農(nóng)行、工行、交行、建行、農(nóng)商銀行屬下網(wǎng)點開設的個人儲蓄結(jié)算存折或銀行借記卡的原件。

　　4.屬“低�！奔彝�參保人須提供民政部門的《最低生活保障金領取證》原件及復印件;屬“重度殘疾”的提供本市殘疾人聯(lián)合會的《殘疾人證》原件及復印件;屬低收入家庭的參保人須提供民政部門的相關證明。

　　注：屬享受低保待遇人員、重度殘疾以及低收入家庭的未成年人，政府全額資助其按130元/年標準參保，個人不繳費。

　　五、如何參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?

　　答：(一)參保辦理部門：

　　1.本市戶籍居民參保：居(村)委會;

　　2.市外戶籍人員參保：市社保中心社會保險關系科、各辦事處、辦事窗口。

　　(二) 需提交資料：

　　1.填寫《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報表》。

　　2.本市戶籍人員提供：參保人戶口簿和身份證原件;市外戶籍人員提供：參保人身份證原件和我市公安機關出具的居住證明原件。代辦的需提供申報人身份證原件。

　　3.本市戶籍參保人屬下列情況之一，須同時提供：

　　(1)低保待遇居民須提供市民政部門出具的低保家庭證明;

　　(2)重度殘疾居民須提供市殘疾人聯(lián)合會出具的《殘疾人證》;

　　(3)五保戶提供《五保供養(yǎng)證》;

　　(4)低收入家庭重病患者和低收入家庭60歲以上老年人提供民政部門出具的相關證明;

　　注：本市戶籍屬  享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上的老年人等困難群體，政府全額資助其按360元/年標準參保，個人不繳費。

　　4.本市戶籍人員提供家庭成員中任何一人(市外戶籍人員提供參保人本人)在市內(nèi)農(nóng)行、交行、工行、農(nóng)商銀行等任一網(wǎng)點開設的個人結(jié)算存折(或借記卡)原件、復印件;

　　5.本市戶籍人員參保以家庭為單位。

　　六、什么是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費年度?

　　答：繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

　　七、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2015年籌資標準是多少?

　　答：我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2015年籌資標準詳見下表:

　　八、參保人繳費后什么時候可以享受待遇?

　　答：參保人從繳費次月1日起可以享受醫(yī)療保險待遇(大學生除外)。我市大學生在每年的7月1日至12月31日期間參保繳費的，其待遇享受時間自當年的7月1日起至次年的6月30日止;在每年的1月1日至6月30日期間參保繳費的，其待遇享受時間按未成年人醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

　　九、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有哪些待遇?

　　答：(一)普通門診統(tǒng)籌待遇;

　　(二)門診特定病種待遇;

　　(三)住院醫(yī)療待遇;

　　(四)補充醫(yī)療保險待遇。

　　十、我市普通門診統(tǒng)籌的保障范圍是什么?

　　答：本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外的門診醫(yī)療。

　　十一、參保人在選定的普通門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)所發(fā)生的`費用如何支付?

　　答：參保人在選定的門診定點機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：

　　(一)普通門診診查費。

　　(二)符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務設施費用。

　　(三)三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供的診療項目費用。

　　十二、參保人轉(zhuǎn)診或急診所發(fā)生普通門診的費用如何支付?

　　答：參保人經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費及符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元(含自付部分)。此外的費用不予支付。

　　十三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人認定門診特定病種后，在選定門診特定病種定點服務單位按多少比例結(jié)算?

　　答：參保人在相應病種年度支付限額內(nèi)，門診核準醫(yī)療費用按以下比例結(jié)算：

　　十四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人，社保年度內(nèi)所發(fā)生的住院起付標準以上、最高支付限額內(nèi)的核準醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付比例是多少?

　　答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院核準醫(yī)療費用基金支付比例為：

　　十五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付參保人的核準醫(yī)療費用最高支付限額與本人繳費時間有關系嗎?怎樣確定?

　　答：有。參保人可享受的核準醫(yī)療費用最高限額(含自付部分)按本人連續(xù)繳費時間確定，繳費時間越長，享受限額越高，詳見下表：

　　注：大學生參保前參加基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且中斷時間不超過3個月的，其參加基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時間可視為連續(xù)繳費時間。

　　十六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人可享受我市補充醫(yī)療保險保障項目有哪些?補償標準是多少?

　　答：保障項目有：自付部分補償和高額醫(yī)療費用補償。

　　自付部分補償：參保人社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院核準醫(yī)療費用累計自付20000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。

　　高額醫(yī)療費用補償：參保人社保年度內(nèi)累計住院核準醫(yī)療費用在20萬元以上，40萬元以內(nèi)(含40萬元)的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。

　　第三部分 就醫(yī)管理

　　十七、參保人可以同時選定多家門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)機構(gòu)嗎?

　　答:不可以。參保人需在市人力資源和社會保障行政部門公布的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)中，按個人意愿選定一家作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)機構(gòu)，原則上一個社保年度內(nèi)只能選定一家。

　　十八、參保人社保年度內(nèi)可以隨意變更選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)嗎?

　　答：不可以。參保人選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)后，原則上社保年度內(nèi)不予變更。因工作調(diào)動或住址變動的，可憑有效證明材料(如調(diào)令、勞動合同、房產(chǎn)證、戶口本、房屋租賃證明等)到原選定機構(gòu)辦理變更。

　　十九、參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的，應如何辦理?

　　答：應于下一社保年度開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)辦理變更手續(xù);未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

　　二十、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，如何就醫(yī)結(jié)算?

　　答：結(jié)算程序如下：在我市指定的門診病種申報機構(gòu)申報病種，經(jīng)核準后，在我市市內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中選定1-2家，作為本人門診特定病種定點服務單位。在該單位發(fā)生的核準費用，出示社保卡或身份證后，每社保年度限額內(nèi)可按一定比例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。門診特定病種定點服務單位同一社保年度內(nèi)不得變更。

　　二十一、我市參保人短期外出門診就醫(yī)，是否需要辦理備案手續(xù)?

　　答：需要。被認定門診特定病種的參保人，短期(1個月以上6個月以內(nèi))離開我市，可到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理短期外出書面?zhèn)浒甘掷m(xù)，期間其在市外發(fā)生的門診特定病種費用可按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定予以報銷。同時，其在市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。提前回我市的，應書面辦理取消備案手續(xù)。短期外出備案手續(xù)一年可辦理一次。常住異地就醫(yī)人員短期離開常住地，參照執(zhí)行。

　　二十二、參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院就醫(yī)的，需要辦理什么手續(xù)?

　　答：需辦理如下手續(xù)：應先在本市三級醫(yī)院(�？萍膊∮芍付ǖ膶？漆t(yī)院)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在市外定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用可享受市外轉(zhuǎn)診待遇。市外轉(zhuǎn)診應轉(zhuǎn)往省內(nèi)的定點醫(yī)院。

　　參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，應在核準后60天內(nèi)就醫(yī)，其轉(zhuǎn)診證明當次有效(其中所患疾病需進行周期治療或需回接診醫(yī)院復診的，其轉(zhuǎn)診證明一年內(nèi)有效)。

　　特殊危急病例急需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救的，可先行轉(zhuǎn)院，一周內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　目前我市的三級醫(yī)院有：市人民醫(yī)院、中山大學附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、市婦幼保健院、市第二人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院。

　　精神病轉(zhuǎn)診機構(gòu)有：白云康復醫(yī)院、珠海市慢性病防治中心。

　　結(jié)核病轉(zhuǎn)診機構(gòu)有：珠海市慢性病防治中心。