梨狀窩瘺及其所致甲狀腺膿腫的超聲診斷

　　梨狀窩瘺及其所致甲狀腺膿腫的超聲診斷

　　關鍵字： 甲狀腺膿腫

　　原因不明的甲狀腺膿腫反復發(fā)作，需除外其病因是否為梨狀窩瘺(piriform sinus fistula，PSF)。

　　因受到學科及專業(yè)的限制，PSF往往被忽視。

　　PSF是一種少見的頸部鰓源性疾病，普遍認為由于第三或第四鰓裂的退化不全所致，絕大部分發(fā)生在左側(93%～97% )。

　　在解剖學上其瘺管穿過或終止于甲狀腺側葉上級，形成的內(nèi)瘺非感染期可無任何癥狀和體征;當發(fā)生上呼吸道感染時，致病原通過PSF瘺管可累及頸深部組織包括甲狀腺左葉上極，進而造成化膿性感染，常表現(xiàn)為反復發(fā)作的頸深部感染或難治性急性化膿性甲狀腺炎;對于PSF的炎癥靜止期，局部可形成結節(jié)，與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌極其相似，極易誤診為甲狀腺腫瘤。

　　本病發(fā)病率不高，反復發(fā)作造成頸部正常解剖結構破壞，加之臨床表現(xiàn)多樣，常造成誤診漏診，反復發(fā)作、遷延不愈，多次穿刺引流、切開排膿及大劑量聯(lián)合應用抗生素，甚至有慢性期易被誤診為甲狀腺腫瘤行甲狀腺次全切除，對患者生理上和心理上都造成巨大痛苦，因此早期明確診斷意義重大。

　　回顧國內(nèi)外文獻，高頻超聲在檢查PSF及其所致甲狀腺膿腫方面具有特征性聲像圖表現(xiàn)，對本病的早期診斷、鑒別診斷及超聲引導下穿刺抽吸排膿具有重要價值，其不但能定位瘺管的體表投影，指導臨床選擇手術切口，還可與鄰近血管相鑒別，避免術中損傷重要血管，可作為手術切除瘺管影像定位的重要方法。

　　一、PSF的發(fā)現(xiàn)及解剖特點

　　1832年Ascherson第一次提出鰓裂病變，100年后Raven報道了第一例PSF，近年Sandborn和Shafer報道PSF是第三或第四鰓裂退化不全所致，Nicoucar等認為目前文獻中有手術過程描述的病例報道多源于第四鰓裂退化不全，但是具體動物實驗仍未明確證實此觀點。

　　解剖上第三鰓裂PSF瘺管起自梨狀窩的基底部，喉上神經(jīng)的上方，向上走行，環(huán)繞舌下神經(jīng)后轉下行于一側頸部其行程中只有一個環(huán)(環(huán)繞舌下神經(jīng));而起源于第四鰓囊者，瘺管起自梨狀窩底部，向下行于氣管食管溝內(nèi)，甲狀腺的后方，繼續(xù)下行進入胸腔環(huán)繞動脈弓后轉而向上走行于頸總動脈的后方，上行環(huán)繞舌下神經(jīng)后轉向下行于一側頸部。

　　本病絕大部分發(fā)生于左側(93%～97% )，可能與哺乳類動物胚胎發(fā)育過程中原始大動脈的消失或右側鰓性組織消失較早有關。

　　臨床工作中發(fā)現(xiàn)的PSF瘺管走行均無上述那么完整，結合手術病例報道，多數(shù)病例可能起源于第四鰓囊，即瘺管多起自梨狀窩底部，由甲狀軟骨下緣外側斜行從咽下縮肌穿出，在喉返神經(jīng)外側沿氣管旁下行，經(jīng)內(nèi)側、外側或貫穿甲狀腺組織，終止于甲狀腺上極，甚至貫穿甲狀腺左葉后，繼續(xù)下行，終止于左胸鎖關節(jié)后方。

　　瘺管外口可在沿胸鎖乳突肌前緣皮膚的任何部位即完全性PSF。

　　部分病例僅有一個內(nèi)口，瘺管終止于上述經(jīng)路的任何一點并且無皮膚瘺口即不完全性PSF。

　　二、PSF臨床特點及輔助檢查

　　本病兒童常見，男女比例相當。

　　一般因上呼吸道或口腔內(nèi)感染而誘發(fā)。

　　起病較急，表現(xiàn)為一側頸部(常位于頸前三角區(qū))紅腫熱痛等典型炎癥表現(xiàn)，甚至頸部有溢液表現(xiàn)，偶有頸部彌漫性腫大，可伴頸部淋巴結腫大、發(fā)熱咽痛、吞咽困難等，少數(shù)可因炎癥累及喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)而出現(xiàn)聲帶麻痹和區(qū)域性交感神經(jīng)受損的表現(xiàn)。

　　炎癥進展后局部形成膿腫，自行破潰或切開引流后癥狀緩解，但易反復發(fā)作。

　　感染也可形成咽后膿腫甚至可擴展至縱隔，引起縱隔膿腫和膿胸。

　　膿液培養(yǎng)為口咽部常見的β-溶血性鏈球菌、星座鏈球菌、雙球菌等。

　　急性期可表現(xiàn)為急性化膿性甲狀腺炎改變，而甲狀腺功能很少受到影響;炎癥靜止期，亦可在甲狀腺葉內(nèi)形成囊腫，需與甲狀腺腺瘤相鑒別。

　　相關輔助檢查包括高頻超聲、消化道鋇餐檢查、內(nèi)鏡直視下找尋內(nèi)口、頸部瘺管造影、CT(口服造影劑)、MRI及放射性核素掃描等。

　　CT偶爾發(fā)現(xiàn)瘺管內(nèi)氣體，方可診斷;消化道鋇餐偶爾見鋇劑進入瘺管可診斷;喉鏡及下咽鏡直視有時可見PSF瘺口;術中瘺管內(nèi)造影對顯示瘺管分布區(qū)域有一定幫助，但往往因感染較重，瘺管分布區(qū)域受到破壞，此檢查意義明顯受限;高頻超聲由于實時動態(tài)，無創(chuàng)簡便，無輻射，重復性好，加之PSF在超聲聲像圖上具有特征性表現(xiàn)，可作為診斷PSF的重要輔助檢查手段。

　　急性期治療以抗生素或穿刺引流為主，但永久性治愈則需完整切除瘺管或三氯乙酸化學灼燒法。

　　三、PSF超聲表現(xiàn)

　　高頻超聲檢查在診斷PSF方面很有幫助。

　　甲狀腺不易發(fā)生化膿性感染。

　　當發(fā)現(xiàn)兒童急性化膿性甲狀腺炎、頸側部反復出現(xiàn)膿腫形成及感染前期頸部腫塊、反復局限于甲狀腺上極區(qū)域的頸前三角炎癥、短期內(nèi)形成的甲狀腺痛性腫塊時應高度懷疑本病。

　　急性期因軟組織炎癥較重，炎癥浸潤，內(nèi)口及竇道可能形成區(qū)域性閉合，常不易發(fā)現(xiàn)瘺管，多數(shù)學者認為在炎癥消退6～8周后行超聲檢查可提高瘺管診斷率。

　　典型超聲表現(xiàn)：急性期瘺管合并感染，瘺管結構顯示困難，超聲表現(xiàn)為頸部不均質低回聲腫物(常位于左側)，有壓痛及波動感，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見不規(guī)則液性無回聲區(qū)夾雜有斑點狀回聲，內(nèi)部透聲差，邊緣有時可見厚壁樣結構，病變區(qū)可經(jīng)氣管環(huán)向上、后、口底方向延續(xù)，部分膿腫尚可見浮動的含氣體的點、片狀強回聲，上行有時可追朔至梨狀窩處，有時顯示困難，向下可延續(xù)至甲狀腺左葉中上部腺體內(nèi)形成甲狀腺膿腫

　　此時瘺管結構多已破壞，因此甲狀腺左葉上部區(qū)域氣體回聲是超聲診斷PSF的特征性表現(xiàn)。

　　炎癥靜止期可清晰顯示緊貼甲狀腺上極外后側緣穿透頸前肌層走向至皮下的"J"形的瘺管回聲，清晰顯示瘺管在頸部皮下的止點。

　　如發(fā)現(xiàn)梨狀窩底部有纖細管道經(jīng)外側向前下方延伸，即可確診瘺管。

　　瘺管的超聲表現(xiàn)：①多位于頸總動脈前內(nèi)側與甲狀腺上極外側緣間，自后向前逐漸潛行，并穿透頸前肌層延伸至皮下;②直徑0.13～0.30 cm，長度2～3 cm;③與周圍組織分界清晰;④內(nèi)呈均勻低回聲，彩色多普勒示其內(nèi)未見明顯血流信號。

　　瘺管反復合并感染，內(nèi)見液性無回聲區(qū)及斑塊狀、點狀回聲，部分夾雜有氣體強回聲。

　　范志娜等認為瘺管管狀結構的內(nèi)部回聲表現(xiàn)出多樣性，這可能與瘺管內(nèi)壁襯里上皮有關，當鱗狀上皮襯里時，內(nèi)容物多為不透明的渾濁液，因病程長，合并感染，瘺管內(nèi)透聲差，表現(xiàn)為類實性的低回聲或合并點狀回聲、氣體樣強回聲;當柱狀上皮襯里時，內(nèi)容物為透明黏液或漿液，內(nèi)透聲較好。

　　四、PSF超聲鑒別診斷

　　PSF需同頸部常見炎性疾病或腫瘤相鑒別：病變急性期需同急性化膿性甲狀腺炎、甲狀舌管囊腫、頸部蜂窩織炎等相鑒別;炎癥靜止期需同第一或第二鰓裂囊腫或瘺管(下頜角至胸骨上窩之間的胸鎖乳突肌周圍)、甲狀腺腺瘤、頸部結核性瘺等相鑒別。

　　1.急性化膿性甲狀腺炎：

　　由于甲狀腺有厚且完整的纖維包膜、含碘量高，血液及淋巴供應豐富，不利于細菌侵入，不易發(fā)生化膿性感染。

　　當發(fā)現(xiàn)急性化膿性甲狀腺炎、新生兒階段頸部逐漸增大的炎性腫塊，尤其發(fā)生在左側頸部并且經(jīng)常復發(fā)時，應高度懷疑PSF。

　　2.甲狀舌管囊腫：

　　甲狀舌管囊腫一般位于頸前正中，引起甲狀腺峽部感染，而非側葉;甲狀舌管囊腫位置表淺，體表可捫及，不如梨狀窩瘺隱蔽，早期可發(fā)現(xiàn)，超聲可明確診斷。

　　PSF形成頸深部膿腫因表面有帶狀肌覆蓋，膿腫表現(xiàn)為硬性浸潤塊，不易捫及波動感。

　　3.頸部蜂窩織炎：

　　頸部蜂窩織炎是頸部疏松結締組織的急性彌漫性化膿性炎癥。

　　致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌，少數(shù)為厭氧菌。

　　炎癥可通過皮膚或軟組織損傷后感染、局部化膿性感染灶直接擴散或經(jīng)淋巴、血液傳播引起，常見由口腔、咽喉等急性炎癥引起。

　　其特點是病變與周圍組織無明顯界限，不易局限，全身癥狀明顯，而PSF一般無局部組織損傷，炎癥多位于一側，局部癥狀明顯。

　　4.一般的鰓裂囊腫或瘺管：

　　第一鰓裂發(fā)生的囊腫多在胸鎖乳突肌內(nèi)緣下頜角附近，開口在外耳道;第二鰓裂發(fā)生囊腫可發(fā)生在下頜角至胸骨上窩之間的胸鎖乳突肌前緣的任何部位，但多數(shù)囊腫發(fā)生在胸鎖乳突肌前緣的中上1/3處，外口多數(shù)位于胸鎖乳突肌前緣的中下1/3處，內(nèi)口與咽部相通可合并感染。

　　5.其他：

　　如甲狀腺腺瘤、頸部結核性瘺等。

　　綜合分析腫物的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流分布等特點，并結合患者的病史及臨床癥狀，必要時可行超聲引導下穿刺活檢，避免誤診。

　　五、總結

　　PSF解剖結構復雜，病變隱匿，發(fā)病后臨床表現(xiàn)多樣，因受到學科及專業(yè)的限制，PSF往往被忽視，造成反復發(fā)作、遷延不愈。

　　因此原因不明的甲狀腺膿腫反復發(fā)作，需除外其病因是否為PSF。

　　結合國內(nèi)外相關文獻，總結PSF的診療原則如下：①急性期減壓，可進行超聲引導下穿刺抽吸引流減壓，并行膿汁細菌培養(yǎng);②炎癥控制6～8周輔助檢查明確瘺管。

　　影像學檢查首選超聲：①甲狀腺左葉上部區(qū)域氣體回聲是超聲診斷PSF的特征性表現(xiàn)，沿甲狀腺左葉上極位置炎癥區(qū)域，延續(xù)至口底尋找瘺管，注意多條瘺管的尋找;

　�、诏浌芑芈曁攸c為管狀結構低回聲，無血流信號，瘺管寬度0.13～0.30 cm，長度2～3 cm ;超聲可清晰分辨PSF瘺管的完整性、走行及其開口位置，同時可以定位瘺管的體表投影，指導臨床選擇手術切口，避免不必要的手術探查。

　　頸外靜脈位于胸鎖乳頭肌淺面斜行向下，血流速度低，二維超聲不易與鰓裂瘺管相鑒別，應結合彩色多普勒超聲，調(diào)低速度標尺，或應用能量多普勒進行觀察，同時探測管狀結構與周邊神經(jīng)及伴行血管的關系，與鄰近血管相鑒別，避免術中損傷重要血管，可作為手術切除瘺管影像定位的首選方法。

　　對于急性期或長期反復發(fā)作致頸部解剖結構嚴重破壞無法行手術治療時，亦可行超聲引導下穿刺抽吸，引流出膿液并進行膿汁培養(yǎng)。

　　綜上，原因不明甲狀腺膿腫反復發(fā)作，即使在罕見的右側頸部，在明確其病因時，都應首先除外是否為PSF。

　　首先超聲診斷PSF瘺管的存在，以及類型、分布范圍，指導臨床術式選擇。

　　超聲還可探測管狀結構與周邊神經(jīng)及伴行血管的關系，與鄰近血管相鑒別，避免術中損傷重要血管，可作為手術切除瘺管影像定位的首選方法。

　　高頻超聲檢查具有實時動態(tài)、無創(chuàng)簡便、無輻射、重復性好等優(yōu)勢，超聲醫(yī)生應提高對PSF的認識，利用高頻超聲的優(yōu)勢，明確高頻超聲下PSF的特征表現(xiàn)，以提高超聲專業(yè)人員對反復發(fā)作的甲狀腺膿腫真正病因——PSF的診斷，從而從影像學上盡早作出正確的診斷，有效地指導治療。

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