工傷起訴狀范本

　　原告：_______________，住所地：_____________

　　被告：_______________，住所地：____________

　　法定代表人：____________，職務(wù)：___________

　　訴訟請求：

　　1、請求依法判令被告支付原告一次性傷殘補助金人民幣________元；

　　2、請求依法判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣_________元；

　　3、請求依法判令被告為原告補繳________年_______月至______年______月的綜合社會_____；

　　4、請求依法判令被告承擔(dān)本案的訴訟費用。

　　事實和理由：____________

　　________年_______月________日，原告到被告處工作。________年_______月________日，原告與被告簽訂《勞動合同》，根據(jù)《勞動合同》的約定，原告在被告管理的________從事________工作。________年_______月________日，原告在工作過程中_______，經(jīng)醫(yī)院診斷為____________，住院治療________天，________年_______月________日手術(shù)后出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認(rèn)定，并依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。?________年_______月________日，原告前往__________司法鑒定中心進行傷殘等級鑒定，________年_______月________日，__________司法鑒定中心出具了司法鑒定意見書（______鑒[_____]鑒字第______號），鑒定原告?zhèn)麣埖燃墳開_____級。?被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未給原告購買綜合社會_____，嚴(yán)重違反了《____市____戶籍從業(yè)人員綜合社會_____暫行辦法（_____府發(fā)[_____]____號）》的相關(guān)規(guī)定。?以上事實有《勞動合同》、身份證、《司法鑒定意見書》、《病情證明書》及醫(yī)院住院病案等材料為證。

　　為了維護原告的合法權(quán)益，特起訴至貴院，請貴院依法維護原告的合法權(quán)益。

此致

　　___________人民法院

　　起訴人：_________________

　　________年________月_____日

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