申領(lǐng)單位：（蓋章）

單位醫(yī)保   代   碼

單位名稱

單位月平均繳費(fèi)工資

申領(lǐng)人姓名

申領(lǐng)人   身份證號(hào)碼

參保時(shí)間

配偶姓名

配偶身份證 號(hào) 碼

工作單位或戶口所在地

分娩或終止妊娠類別

胎次或終止妊娠序次

分娩或終止妊娠時(shí)間

產(chǎn)假日期

  年     月     日至    年     月    日

法定天數(shù)

相關(guān)材料審核

材  料  名  稱

審核結(jié)果

備  注

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

（2) 生育證

（3）嬰兒出生證

（4）獨(dú)生子女父母光榮證

（5）夫妻雙方身份證

（6）結(jié)婚證

（7）住院病案首頁(yè)復(fù)印件（加蓋醫(yī)院章）

（8）診斷證明書(shū)

（9）住院費(fèi)用明細(xì)發(fā)票

（10）男職工配偶無(wú)工作單位，無(wú)經(jīng)濟(jì)收入證明（由戶口所在地村或社區(qū)委員會(huì)出具）

（11）失業(yè)女職工的《失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取證》

注：所需資料（一式一份）

1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);

2、終止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超單;

3、男職工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);

4、失業(yè)女職工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)

上述資料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和復(fù)印件，(8)(9)(10)需提供原件。

單位填報(bào)人：

        聯(lián)系電話：

審核人：

        審核時(shí)間：