二級(jí)建造師市政工程考點(diǎn)：工程降水方法
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險(xiǎn):
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文書(shū)送達(dá)地址：
填表日期： 年 月 日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制
職工姓名
性別
出生年月
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
郵政編碼
法定代表人
聯(lián)系電話
單位地址
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時(shí) 間
申請(qǐng)工傷或視同工傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第( )條第( )項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為 。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過(guò)程中的各項(xiàng)法律文書(shū)的送達(dá)方式。(注：請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
法定代表人簽字：
印章
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
印章
年 月 日
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