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　    姓名：________。性別________。年齡________。何人家屬________。
　　茲介紹上列人員前往你醫(yī)院治療，所需費(fèi)用均由我單位付費(fèi)結(jié)算。
　　醫(yī)療項(xiàng)目：掛號(hào)費(fèi)________。針灸費(fèi)________。化驗(yàn)費(fèi)________。藥費(fèi)________。手術(shù)費(fèi)________。
　　單位（蓋章）
　　年  月 日

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