控制科學與工程學科評估高校排名

　　患者              因                  現(xiàn)在                           醫(yī)院住院治療， 因                           (說明具體請假原因)需請假外出，保證           年         月          日 時準時返院。

　　并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

　　患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員無關。

　　同意上述約定，請簽字： 

　　有效聯(lián)系電話;                                             請假時間 年 月 日

　　準假醫(yī)師簽字：                                          患者或家屬簽字：

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