上海工傷仲裁申請書模板

　　在現(xiàn)在社會(huì)，申請書與我們的生活息息相關(guān)，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的上海工傷仲裁申請書模板，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補(bǔ)助金________________元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)_____________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)_______________元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)________________元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)___________元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)________________元；

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：____________

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

　　________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人（簽名）：__________________

　　________________年__________月___________日

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