工傷協(xié)議書
在日常生活和工作中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家整理的工傷協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
工傷協(xié)議書1
甲方(單位)：__________________________________________
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________________________
乙方(個(gè)人)：__________________________________________
身份證號(hào)碼：_____________________________________________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：__________
一、工傷經(jīng)過
乙方于年9月10日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：__________左肱骨關(guān)節(jié)處粉碎性骨折，鑒定為工傷七級(jí)。
二、補(bǔ)償金額與支付
1.雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：__________醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣(大寫)_______________(￥__________元)。
2.除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：__________人民幣(大寫)_______________(￥__________元)。
上述工傷補(bǔ)償包括工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的補(bǔ)償、費(fèi)用與待遇。
3.工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：_______________年_____月_____日前支付。
4.工傷保險(xiǎn)處理：__________各方同意按下列第_____種方式處理：__________
甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)(含工傷保險(xiǎn))作出的補(bǔ)償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社�；鹚Ц兜墓鰬�(yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。
甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的補(bǔ)償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。
5.乙方指定收款賬戶
賬號(hào)：___________________________________。
開戶行：_________________________________。
戶名：___________________________________。
三、勞動(dòng)關(guān)系解除
1.雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除。
2.甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：__________每月人民幣_(tái)_________元。
3.雙方解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用，由雙方依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，另行計(jì)算。
四、特別聲明
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷補(bǔ)償?shù)囊磺袡?quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何關(guān)于工傷補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。
乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的'執(zhí)行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方保留進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的權(quán)利。
五、違約責(zé)任
因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。
六、其他
1.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2.本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署時(shí)間： ________年________月________日
甲方(簽名并蓋章)：_________________________
乙方(簽名或捺印)：_________________________
乙方親屬簽字：____________________
見證人簽字：_____________________
工傷協(xié)議書2
甲方：
乙方：
20__年7月21日，甲方在本溪中心拌和站現(xiàn)場(chǎng)施工時(shí)，不慎從3米高的運(yùn)輸油罐車上摔下。經(jīng)本溪市第一人民醫(yī)院初步治療，后轉(zhuǎn)入__市骨科醫(yī)院手術(shù)治療，最終確診為左股骨髕骨折及左股肌腱斷裂。雙方就這一事故為工傷的定性及工傷等級(jí)為六級(jí)的認(rèn)定均沒有異議。由于甲方提出了終止勞動(dòng)關(guān)系及要求工傷補(bǔ)償?shù)纳暾?qǐng)并得到乙方的同意，因此雙方根據(jù)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、補(bǔ)償范圍及金額
1、甲方于治療期間實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)3.9985萬元(乙方已向醫(yī)院支付，票據(jù)保存于公司財(cái)務(wù)部)。
2、甲方于住院期間所需的護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、器械費(fèi)、等共計(jì)0.7348萬元(乙方已向甲方支付，詳見附表一)。
3、一次性補(bǔ)償金。乙方向甲方支付一次性補(bǔ)償金包括：一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、二次手術(shù)費(fèi)、后期康復(fù)治療費(fèi)、異地安置費(fèi)等共計(jì)12.4980萬元(乙方未向甲方支付，詳見附表二)。
二、支付方式及支付時(shí)間
三、甲方義務(wù)
1、甲方積極協(xié)助乙方辦理好工作交接，并提出與乙方終止勞動(dòng)關(guān)系的'申請(qǐng)，在終止勞動(dòng)關(guān)系證明上簽字后，雙方終止勞動(dòng)關(guān)系。
2、甲方于收到全部的一次性補(bǔ)償金后，給乙方出具證明手續(xù)。
3、由于乙方在傷殘等級(jí)、補(bǔ)償范圍及費(fèi)用金額上，均符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，因此自本協(xié)議達(dá)成之日起，甲方不再向乙方索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟。
四、乙方義務(wù)
1、根據(jù)支付方式及支付時(shí)間的約定，乙方需全額支付甲方工傷的全部一次性補(bǔ)償金。
2、乙方收到甲方終止勞動(dòng)關(guān)系申請(qǐng)后，向甲方出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明。
五、其他
本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：
負(fù)責(zé)人(簽字)：
年 月 日
工傷協(xié)議書3
甲方：委托代表人：
乙方：，族，年齡歲，身份證號(hào)碼：
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《××省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在年月日在工地受傷，經(jīng)揚(yáng)州洪泉醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用元。
第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;
(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的.行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議處理事項(xiàng)，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù);第五條違約責(zé)任
如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。
第五條保密條款
一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第六條本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：乙方：
委托代表人：
年月日年月日
工傷協(xié)議書4
甲方：
乙方：
乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)已康復(fù)出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及xx省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：
第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的.瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣123500元;43500元已于____年___月__日給付，剩余款項(xiàng)在xx年度分三次給付;
第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年___月__日
____年___月__日
工傷協(xié)議書5
甲方(單位)： ___有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：____，男，____歲，住成都市___，身份證號(hào)：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫：人民幣 )，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣 元(大寫： )。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，余款人民幣 元(大寫： )于 付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的.3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的xx年齡 歲，身份證號(hào)碼：
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。
第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年 月 日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用 元。
第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1 )其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;
(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1 ) 其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議處理事項(xiàng)，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù);
第五條 違約責(zé)任
如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。
第六條 保密條款
一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第七條 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方： 乙方：
委托代表人：
年 月 日 年 月 日
工傷協(xié)議書6
用人單位：_____
勞 動(dòng) 者：姓名：_____ ，身份證號(hào)：_____，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。
第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的`權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。
第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;
(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;
(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________ ;
(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。
對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
第四條 本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
第五條 本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
第六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
第七條 本協(xié)議為工傷賠償處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章： 乙方簽字：
時(shí)間： 時(shí)間：
見證人：
附:乙方身份證復(fù)印件
工傷協(xié)議書7
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方：(以下簡稱乙方)
身份證號(hào)：
戶籍地址：
甲方在昌寧至翁堵水泥路建設(shè)施工中，于20____年_____月_____日，雇傭乙方進(jìn)行水泥路面施工，甲乙雙方發(fā)生勞動(dòng)雇傭關(guān)系。20xx年7月17日下午，乙方在工作期間發(fā)生意外事故，導(dǎo)致乙方小腿受傷，經(jīng)及時(shí)送往醫(yī)院治療后康復(fù)，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經(jīng)傷殘鑒定為五級(jí)傷殘。
為解決乙方在治療、生活等方面賠償?shù)南嚓P(guān)問題，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上友好、一致協(xié)商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結(jié)果，雙方就乙方傷殘賠償達(dá)成如下一致條款，并簽訂本協(xié)議，以共同信守。
一、甲方負(fù)責(zé)支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費(fèi)用(乙方已確認(rèn)，在簽訂本協(xié)議前，甲方已全部付清)。
二、甲方于本協(xié)議簽訂之日起_____內(nèi)，應(yīng)向乙方支付一次性賠償人民幣_(tái)____元。
三、乙方同意甲方分_____次支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項(xiàng)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發(fā)生任何事情與甲方無關(guān)。
五、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。
六、如任何一方違約，須于違約之日起一月內(nèi)支付對(duì)方貳拾萬元(￥：。00元)的違約金，并另行司法程序。
施工隊(duì)(甲方)：
甲方代表(簽字)：
勞動(dòng)者(乙方簽字)：
見證人(簽字)：
簽署日期：
工傷協(xié)議書8
申請(qǐng)人：________，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____縣________公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省____縣____鎮(zhèn)____村。
被申請(qǐng)人：山西省________公司
地址：山西省________縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的.傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
________縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人（簽名）：________
________年________月________日
附件：
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥材料。
工傷協(xié)議書9
協(xié)議書編號(hào)：
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份證號(hào)碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。
_____年__月__日__分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果__________受到傷害_____。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。
年月__日，_____勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了《工傷認(rèn)定決定書》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，____年_____月_____日經(jīng)無錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)。并于_____年_____月_____日送達(dá)《無錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無異議，決定不申請(qǐng)重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對(duì)其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)補(bǔ)償達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。
第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。
第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付_____工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的`其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)簽署日期：20xx年XX月XX日
勞動(dòng)者(乙方)：(簽字)簽署日期：20xx年XX月XX日
工傷協(xié)議書10
申請(qǐng)人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
被申請(qǐng)人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人_______在被申請(qǐng)人_______開辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、由_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元；
2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的'方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元；
2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名）________
調(diào)解員（簽名）________
_______年____月_____日
工傷協(xié)議書11
甲方：
乙方：
乙方于20__年08月19日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并墊付全部醫(yī)療費(fèi)。乙方經(jīng)治療終結(jié)后，乙方于20__年09月24日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和浙江省貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法及其他法律法規(guī)的'有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方本著公平、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)12000元大寫：人民幣壹萬貳仟元整。經(jīng)乙方確認(rèn)，在本協(xié)議簽訂前，甲方已經(jīng)墊付12000元。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方給予的工傷待遇，合計(jì)人民幣65000元大寫：陸萬伍仟元整；此款項(xiàng)包含第二次手術(shù)費(fèi)5000元由甲方在本協(xié)議簽訂后當(dāng)日內(nèi)付清。
3、由于乙方提出辭職，雙方勞動(dòng)關(guān)系于20__年 09 月24 日解除。甲方應(yīng)一次性結(jié)清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方權(quán)利與義務(wù)就此終結(jié)。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、工傷有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽章后即發(fā)生法律效力。
甲方：
乙方：
日期： 20__年09月24 日
日期：20__ 年 09 月 24日
工傷協(xié)議書12
甲方(單位):
代 表 人:
乙方(工人): 男 歲 身份證號(hào):
住址
乙方于 年 月 日，由于不慎發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫: 人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的.表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字: 時(shí) 間: 時(shí) 間:
見 證 人:
附:乙方身份證復(fù)印件
工傷協(xié)議書13
甲方：
乙方：身份證號(hào)：電話：
鑒于：
年月日，乙方在工作時(shí)因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)元�，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進(jìn)行補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費(fèi)以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補(bǔ)償元（大寫：元整），包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神撫慰金等所有費(fèi)用，
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用或主張權(quán)利；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費(fèi)用，并承擔(dān)違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的`結(jié)果，系雙方真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷、無效的情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：乙方（簽字捺�。�
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
附：乙方身份證復(fù)印件
工傷協(xié)議書14
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方就乙方在_______年__月__日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：
一、受傷事實(shí)確認(rèn)：
_______年__月__日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處：
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理潛力，
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生必須的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。
6、甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。
二、甲方在治療期間
第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《__省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償資料。
三、醫(yī)療費(fèi)
1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用貼合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。
3、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來不可估量的.負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的85%）補(bǔ)助期限25個(gè)月44625元。
4、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲。
5、停工留薪期盼
6、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
7、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；
8、計(jì)算初始日期，________年____月____日
9、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元
10、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)；
11、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷協(xié)議書15
甲方：
乙方：，身份證號(hào)：.
乙方在工作中受傷�，F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、一次性解決甲乙雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系、社會(huì)保險(xiǎn)購買和工傷賠償?shù)仁乱�。從本協(xié)議簽訂之日起，終止甲乙雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系。除本協(xié)議中約定的內(nèi)容外，甲乙雙方再無其他任何糾葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主張權(quán)利或要求賠償。
二、乙方受傷后用去醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)幣元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資幣_(tái)____元(共個(gè)月，合計(jì)：_____元)。
在甲方已經(jīng)支付的費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲方再賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、社會(huì)保險(xiǎn)單位應(yīng)繳納部分、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等所有費(fèi)用共計(jì)幣_(tái)____萬元正（大寫：萬元正）。無論以后評(píng)殘的'結(jié)果如何，甲方均只按此賠償，乙方不得再要求甲方賠償。
三、因甲方出資為所有的員工都購買了商業(yè)保險(xiǎn)以減輕未購買工傷保險(xiǎn)的賠付壓力，故乙方受傷的商業(yè)保險(xiǎn)賠付歸甲方所有，并且乙方應(yīng)該配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。
四、甲方賠償給乙方的幣_(tái)_____萬元分次支付。本協(xié)議簽定后當(dāng)日，甲方付給乙方幣_(tái)____萬元正（大寫：萬元正），剩余部份個(gè)月內(nèi)付清。
五、本協(xié)議簽定后，如有違約，則由違約方向守約方支付違約金_____元（大寫：正）。
六、本協(xié)議自雙方簽章后生效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
時(shí)間：時(shí)間：
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