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機(jī)械設(shè)備購銷議書

時間:2025-11-15 17:55:37 協(xié)議書 我要投稿

機(jī)械設(shè)備購銷議書

機(jī)械設(shè)備購銷議書1

  需方(以下簡稱“甲方”):____________

  供方(以下簡稱“乙方”):____________

  甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,就甲方向乙方購買____________事宜,達(dá)成以下設(shè)備購銷合同,雙方共同遵守:

  一、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、價格

  序號____________產(chǎn)品____________名稱及牌號或_________________規(guī)格、型號____________計量單位____________量單價____________金額(元)。

  二、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

  執(zhí)行國家、地方頒發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。乙方在本合同簽訂前5日內(nèi)向甲方提供加蓋公章的關(guān)于該產(chǎn)品的國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件,在供貨時附出廠合格證書,作為本合同的有效附件。

  三、設(shè)備購銷合同的交貨

  1、交貨日期:甲方支付預(yù)付款后________個工作日。

  2、交貨方式:乙方負(fù)責(zé)運輸并承擔(dān)運費、裝卸貨費用。

  3、交貨地點:__________。

  四、賣方對質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件及期限1年

  3、因設(shè)備質(zhì)量問題發(fā)生爭議,由甲方所在地的技術(shù)單位進(jìn)行質(zhì)量鑒定。

  五、設(shè)備的包裝、發(fā)運及運輸

  1、乙方應(yīng)在設(shè)備發(fā)運前對其進(jìn)行滿足于運輸距離、防震、防銹和防破損裝卸要求的包裝,以保證貨物安全運輸?shù)竭_(dá)甲方指定地點。

  2、包裝上注明貨物品種及數(shù)量。使用說明書、質(zhì)量檢驗證明書、隨配附件和工具以及清單與設(shè)備一起發(fā)送。

  3、設(shè)備在發(fā)運手續(xù)辦理完畢后24小時內(nèi)發(fā)貨到甲方,乙方通知甲方準(zhǔn)備接貨。

  六、設(shè)備的安裝、調(diào)試及驗收

  1、甲方對乙方所交設(shè)備依照國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和雙方確認(rèn)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場驗收。

  2、安裝由甲乙雙方現(xiàn)場安裝調(diào)節(jié)器試,性能達(dá)到技術(shù)要求的,給予簽收,驗收不合格的不予簽收。

  3、甲方收貨時對產(chǎn)品的外觀檢查或開箱清點,不能免除供方對產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量的責(zé)任。

  七、付款方式

  1、簽訂設(shè)備購銷合同后________個工作日內(nèi)支付合同總金額________%的付款。

  2、設(shè)備到達(dá)交貨地點后,經(jīng)甲方指定人員初步檢驗,甲方在檢驗符合合同附件所規(guī)定的數(shù)量、規(guī)格、型號后________個工作內(nèi)支付合同金額的________%。

  3、設(shè)備安裝調(diào)試完成后,并經(jīng)甲方驗收合格后________個工作日內(nèi),支付合同總金額的30%。

  4、合同總金額的.________%作為質(zhì)保金,在質(zhì)保期屆滿后支付。

  5、甲方收到乙方開具的增值稅發(fā)票后,付款乙方貨款(全款)。如果沒有增值稅發(fā)票甲方有權(quán)押款到直到乙方開具增值稅票入甲方財務(wù)賬為止。

  八、設(shè)備購銷合同的違約責(zé)任

  1、逾期交貨、調(diào)試合格或付款的,每天按合同總價的萬分之五向?qū)Ψ街Ц哆`約金。

  2、甲方無正當(dāng)理由拒收的,應(yīng)向乙方支付合同總價________%的違約金。

  3、乙方不能在合同規(guī)定時間內(nèi)調(diào)試合格的,甲方有權(quán)解除合同,此時乙方應(yīng)向甲方支付合同總價款10%的違約金。

  4、乙方所交的設(shè)備品種、型號、規(guī)格、質(zhì)量不符合合同約定、國家標(biāo)準(zhǔn),所供設(shè)備達(dá)不到約定技術(shù)要求的,乙方必須無條件退回全部貨款,向甲方支付合同總價款30%的賠償金。

  九、禁止商業(yè)賄賂和保守商業(yè)秘密、知識產(chǎn)權(quán)

  1、乙方承諾在業(yè)務(wù)往來過程中,不向甲方人員贈送現(xiàn)金、物品或以其他形式給予甲方人員利益。

  2、雙方負(fù)有謹(jǐn)慎保護(hù)對方商業(yè)秘密及知識產(chǎn)權(quán)的義務(wù)。未經(jīng)對方書面允許,任何一方不得披露、自用及許可他人使用。

  十、爭議解決方式

  本設(shè)備購銷合同在履行過程中,如發(fā)生爭議,雙方友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,雙方同意由____________法院起訴解決。

  十一、其他

  本設(shè)備購銷合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議一式四份,甲乙雙方執(zhí)兩份,具有同等法律效力。本協(xié)議簽訂于________市________區(qū)。

  甲方(公章):_______________

  法定代表人(簽字):_________

  乙方(公章):_______________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

機(jī)械設(shè)備購銷議書2

  出賣方:____________公司(以下稱甲方)

  買受方:____________公司(以下稱乙方)

  甲、乙兩方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方購買甲方舊設(shè)備事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條買賣標(biāo)的物名稱、規(guī)格/型號、制造商、出廠年月、數(shù)量、單價、金額

  ____________________________________。

  總價(大寫)____________。

  第二條設(shè)備資料

  甲方向乙方盡可能提供現(xiàn)有的設(shè)備圖紙等技術(shù)資料。

  第三條設(shè)備驗收

  1、乙方應(yīng)于兩方在合同簽字蓋章后________日內(nèi)先行驗收設(shè)備,并在設(shè)備驗收單證上簽字,以示符合乙方質(zhì)量要求。

  第四條設(shè)備交付

  1、甲方于收到乙方按本合同約定的全部設(shè)備款后________日內(nèi)向乙方交付已驗收的.設(shè)備。

  2、設(shè)備交付地址:_____________________。

  第五條付款

  第六條違約責(zé)任

  1、本合同生效后,若一方要求解除合同,應(yīng)經(jīng)另一方同意,并承擔(dān)合同總價的________%的約定損失賠償責(zé)任。

  2、若乙方逾期付款,應(yīng)向甲方支付逾期額的日千分之一的違約金,逾期三十日,視為乙方不再履行合同,應(yīng)向甲方承擔(dān)約定損失賠償責(zé)任。

  第七條其它約定條款

  第八條在本合同履行中,若發(fā)生爭議,由兩方協(xié)商解決,協(xié)商不成,由_________法院管轄處理爭議。

  第十條本合同一式四份,兩方各執(zhí)二份,具有同等法律效力。

  出賣方:____________

  買受方:____________

  代表:______________

  代表:______________

  ____________年________月________日

機(jī)械設(shè)備購銷議書3

  甲方:________________

  乙方:________________

  本技術(shù)協(xié)議為商務(wù)主體合同(合同編號:)的不可分割的技術(shù)部分,與主體合同具有同等法律效力。

  本協(xié)議包含以下十二個部分:

  一、用途:

  本設(shè)備為注塑取件的設(shè)備,動作過程為:接到動作命令后,機(jī)械手下降、抓取注塑件、機(jī)械手上升;機(jī)械手平移到下一個位置、機(jī)械手下降、放開注塑件;機(jī)械手上升;機(jī)械手后退平移到原來位置停下,等待下一次的命令。

  二、主要技術(shù)參數(shù)

  1、機(jī)械手完成一個周期動作的時間小于30秒。

  2、機(jī)械手的水平移動距離:1800——20__。

  3、機(jī)械手的'水平移動及定位精度≤01

  4、機(jī)械手通過更換夾緊聯(lián)桿臂,可完成3、8、的注塑件取件工作。

  不同規(guī)格的夾緊聯(lián)桿臂作為隨機(jī)附件。

  三、系統(tǒng)組成及介紹

  該設(shè)備由機(jī)械手、升降機(jī)構(gòu)、平移機(jī)構(gòu)、龍門架、控制系統(tǒng)等組成。

  1、機(jī)械手,采用四連桿機(jī)構(gòu),由氣缸驅(qū)動,完成工件的抓放。

  2、升降機(jī)構(gòu),采用雙氣缸驅(qū)動方式,完成工件的升降動作。

  3、平移機(jī)構(gòu),由伺服電機(jī)驅(qū)動,完成兩個機(jī)械手的水平移動,導(dǎo)向部分采用高精度滾動導(dǎo)軌,實現(xiàn)精確定位。

  4、龍門架,用于支撐整個運動機(jī)構(gòu)。

  5、控制系統(tǒng),機(jī)械手專用控制電腦可中英文切換采用雙編程模式(固定程式及教導(dǎo)式編程)對整個機(jī)構(gòu)實現(xiàn)動作和位置控制。

  四、主要元器件選型清單

  五、安裝調(diào)試

  1、在合同生效后10日乙方應(yīng)向甲方提交設(shè)計方案和進(jìn)度表,并經(jīng)甲方確認(rèn)后實施。

  2、甲方負(fù)責(zé)按乙方提供基礎(chǔ)圖施工,乙方在設(shè)備發(fā)運前對基礎(chǔ)進(jìn)行驗收。

  3、乙方負(fù)責(zé)從電源母排接至乙方電源柜,乙方負(fù)責(zé)提供電控柜至設(shè)備之間的各類電纜控制線。

  六、設(shè)備驗收:

  1、設(shè)計驗收:乙方設(shè)計完成后通知甲方進(jìn)行設(shè)計圖紙的會簽。

  乙方對方案或總圖進(jìn)行修改前,必須得到甲方認(rèn)可。

  2、預(yù)驗收

  2、1產(chǎn)品發(fā)貨以前,乙方應(yīng)提前通知甲方抵達(dá)乙方進(jìn)行驗收;

  2、2驗收內(nèi)容:金屬結(jié)構(gòu)件、焊接件是否達(dá)到質(zhì)量要求;控制系統(tǒng)是否符合技術(shù)協(xié)議規(guī)定;各傳動部件的單機(jī)運動是否可靠平穩(wěn)。

  2、3檢驗合格后,乙方方可進(jìn)行發(fā)運;

  2、4現(xiàn)場安裝調(diào)試完成后,雙方驗收確認(rèn)所有設(shè)備功能符合合同技術(shù)規(guī)格要求后,向甲方移交所有技術(shù)資料及全部軟件簽署最終驗收報告一式二份。

  2、5乙方對設(shè)備不準(zhǔn)設(shè)置任何限制密碼(系統(tǒng)編程密碼必需告知甲方)。

  七、設(shè)計及驗收規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

  1、計量單位采用國際單位標(biāo)準(zhǔn)。

  2、7947—87《絕緣導(dǎo)體和裸導(dǎo)體的顏色標(biāo)志》

  3、50254—96~50259—96《電氣裝置安裝工程施工及驗收規(guī)范》

  4、65—83《工業(yè)與民用電力裝置的接地設(shè)計規(guī)范》八、雙方責(zé)任:

  甲方責(zé)任:

  1、在安裝調(diào)試過程中甲方派人協(xié)調(diào);

  2、負(fù)責(zé)按乙方的圖紙完成土建施工;

  乙方責(zé)任:

  1、乙方現(xiàn)場人員必須遵守甲方的各項現(xiàn)場管理制度;

  2、按協(xié)議要求按期設(shè)計,制造,安裝,調(diào)試設(shè)備;

  3、自設(shè)備驗收之日起提供二年的包修;

  4、向甲方提供制造設(shè)備的關(guān)鍵材料及外購件的生產(chǎn)廠家,合格證,說明書;

  5、在制造過程中如需作任何改動,須經(jīng)甲方簽字同意,方可修改。

  6、乙方對設(shè)備不準(zhǔn)設(shè)置任何限制密碼(系統(tǒng)編程密碼必需告知甲方)否則視乙方違約。

  九、技術(shù)文件資料要求

  以上資料提供相應(yīng)的電子文檔。

  十、人員培訓(xùn)

  1、乙方在調(diào)試之間,對甲方操作人員進(jìn)行免費技術(shù)培訓(xùn),培訓(xùn)時間至少為一周。

  2、培訓(xùn)內(nèi)容:設(shè)備的操作、試驗數(shù)據(jù)處理及參數(shù)改變等,程度為使其能達(dá)到獨立操作,能進(jìn)行日常維護(hù)和簡單的故障診斷及維修。

  3、在設(shè)備安裝、調(diào)試及終驗收過程中,乙方工程師自始至終對甲方人員進(jìn)行操作、維修、保養(yǎng)等內(nèi)容的培訓(xùn)。

  十一、質(zhì)量包修期

  包修期限,從驗收合格之日起二年內(nèi)竣工驗收半年內(nèi)設(shè)備不能正常使用三次維修仍不能滿足使用要求的,應(yīng)予以更換新設(shè)備。

  十二、其它

  1、制造的設(shè)備油漆顏色白色,乙方完成。

  2、如遇本協(xié)議未盡事宜,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

  3、本協(xié)議與合同有同等法律效力,雙方簽字蓋章后即行生效。

  一式陸份,雙方各執(zhí)三份。

  甲方:________

  乙方:________

  合同章:________

  合同章:________

  ________年________月________日

機(jī)械設(shè)備購銷議書4

  供方:____________(以下簡稱甲方)

  需方:____________(以下簡稱乙方)

  按照《_____》,供需雙方經(jīng)友好協(xié)商,在平等自愿的基礎(chǔ)上,就需方向供方購買________品牌的____________機(jī)組達(dá)成如下購銷協(xié)議:

  一、購貨機(jī)器型號、數(shù)量、單價、金額:____________________。

  二、交貨地點:_____________________________________________。

  三、交貨期:收到預(yù)付款后__________天(遇法定假日交貨期順延)。

  四、付款方式:

  a)合同簽訂后由需方向供方預(yù)付30%貨款¥_________元。

  b)余款¥_________元于設(shè)備出廠前由需方一次性付清給供方。

  五、運輸方式及費用:由供方負(fù)責(zé)運輸并承擔(dān)運輸費用。

  六、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、供方對質(zhì)量負(fù)責(zé)的'條件和期限:供方對其所提供的產(chǎn)品保證不低于國家和企業(yè)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。供方應(yīng)確保產(chǎn)品質(zhì)量,供方所交付產(chǎn)品不符合質(zhì)量要求,供方應(yīng)負(fù)責(zé)包換或保修,并承擔(dān)修理、調(diào)換或退貨的實際費用;乙方不能修理或不能調(diào)換,按不能交貨處理,乙方應(yīng)退還甲方支付的所有貨款,并按合同總價的______%向甲方支付違約金。

  七、技術(shù)參數(shù):以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

  八、現(xiàn)場驗收:乙方交付的產(chǎn)品到達(dá)現(xiàn)場,必須交由甲方現(xiàn)場監(jiān)理按照合同對數(shù)量,型號和設(shè)備外觀等進(jìn)行驗收,驗收后方能進(jìn)行安裝。

  九、保修期限:從工程驗收合格后起算整機(jī)一年,壓縮機(jī)三年。

  十、違約責(zé)任:按《_____》相關(guān)條款辦理。如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,提請_______________委員會申請_____。

  十一、本合同一式_______份,供、需雙方各執(zhí)________份,具有同等法律效力。

  十二、本合同自雙方法定代表人或授權(quán)代表簽字并加蓋公章后生效。

  甲方(公章):_______________

  乙方(公章):_______________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

機(jī)械設(shè)備購銷議書5

  供方:________________

  合同編號:________________

  需方:________________

  簽訂地點:________________

  一、產(chǎn)品名稱、商標(biāo)、型號、廠家、數(shù)量、金額、交貨時間:

  簽訂時間:________年________月________日

  產(chǎn)品名稱:________________

  牌號商標(biāo):________________

  規(guī)格型號:________________

  生產(chǎn)廠家:________________

  單位:________________

  數(shù)量:________________

  單價:________________

  金額:________________

  交貨時間:________________

  備注:________________

  合計人民幣金額(大寫):________佰________拾________萬________仟________佰________拾________元________角________分整

 。ㄐ懀_______________________

  二、質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、供方對質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限:________________________。

  三、交貨地點、方式:________________________。

  四、運輸裝卸方式及到達(dá)站(港)和費用負(fù)擔(dān):________________________。

  五、包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物的供應(yīng)與回收:________________________。

  六、驗收標(biāo)準(zhǔn)、驗收方法及提出異議期限:________________________。

  七、隨機(jī)技術(shù)資料,備品、配件、工具數(shù)量及供應(yīng)辦法:________________________。

  八、貨款結(jié)算方式及期限:________________________。

  九、本合同如需提供擔(dān)保,可另立合同擔(dān)保書,作為本合同的附件:________________________。

  十、違約責(zé)任:________________________。

  十一、合同爭議解決方式:本合同發(fā)生爭議時,由雙方協(xié)商解決,也可由合同簽訂地工商行政管理部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的,可向合同簽訂地仲裁委員會申請仲裁。

  十二、在合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)未盡事宜,雙方進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商結(jié)果以“補(bǔ)充件”的形式作為本合同的'附件,與本合同有同等的法律效力。

  十三、本合同一式十份,供需雙方各執(zhí)正本一份、副本四份,自合同簽訂之日起生效。

  供方:________________

  單位名稱(章):________________

  單位地址:________________

  法定代表人:________________

  委托代理人:________________

  開戶銀行:________________

  銀行帳號:________________

  郵政編碼:________________

  需方________________

  單位名稱(章):________________

  單位地址:________________

  法定代表人:________________

  委托代理人:________________

  開戶銀行:________________

  銀行帳號:________________

  郵政編碼:________________

  電話:________________

  傳真:________________

  電話:________________

  傳真:________________

  合同有效期限:________年________月________日至________年________月________日

機(jī)械設(shè)備購銷議書6

  甲方(銷售方):________

  乙方(購買方):________

  甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《農(nóng)業(yè)機(jī)械產(chǎn)品修理、更換、退貨責(zé)任規(guī)定》及其他相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,本著平等、自愿、公平、誠信的原則,經(jīng)充分友好協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第一條乙方向甲方出具本人身份證復(fù)印件和縣級農(nóng)機(jī)管理部門簽發(fā)的《農(nóng)機(jī)購置補(bǔ)貼協(xié)議》購買補(bǔ)貼農(nóng)機(jī)具。

  第二條標(biāo)的情況

  名稱:________

  規(guī)格:________

  型號:________

  數(shù)量:________

  單價:________

  第三條履行期限、地點和方式

  本合同簽訂地為:________

  實際交貨地(即履行地)為:________

  交貨時間:________年________月________日。

  第四條貨物付款方式、付款金額及付款時間

  貨物付款方式:________。

  付款金額:________元。

  付款時間:________年________月________日。

  第五條貨物運輸方式及費用

  由甲方負(fù)責(zé)將貨物運輸至,運費經(jīng)雙方協(xié)商由方承擔(dān)%。

  乙方要求將貨物運送至交貨地點以外地區(qū)的,增加的運費部分由乙方按實際發(fā)生額承擔(dān)。

  第六條驗收交貨

  甲乙雙方在交貨時,應(yīng)當(dāng)場進(jìn)行試機(jī)、驗收。

  貨物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗收標(biāo)準(zhǔn),以隨機(jī)所附的產(chǎn)品使用說明書及生產(chǎn)企業(yè)有關(guān)質(zhì)量保證、技術(shù)資料明示的'內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)。

  甲方在交付貨物時,應(yīng)當(dāng)同時交付隨機(jī)所附的工具、附件和備件。

  第七條相關(guān)資料交接

  甲方在交付貨物時,應(yīng)當(dāng)同時提供三包憑證,明示農(nóng)機(jī)三包有效期和三包方式,告知質(zhì)量投訴受理部門和聯(lián)系電話。同時提供隨機(jī)所附的產(chǎn)品使用說明書及其他隨附文件資料,并在一周內(nèi)向乙方出具財政稅務(wù)部門統(tǒng)一監(jiān)制的購貨發(fā)票。

  第八條甲方在試機(jī)交貨時,應(yīng)當(dāng)對乙方進(jìn)行必要的操作技能、維修保養(yǎng)及安全注意事項等技術(shù)培訓(xùn)。

  第九條乙方對甲方所交付貨物的質(zhì)量、價格、配置等有異議的,應(yīng)在交付貨物時現(xiàn)場提出,雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的可向有關(guān)部門反映,及時調(diào)解處理。貨物交付后,視為雙方認(rèn)可,買賣行為完成。

  第十條違約責(zé)任

 。ㄒ唬┘追轿茨馨幢竞贤s定時間交貨,每延遲一天,承擔(dān)合同總價款%的違約金。

  (二)乙方未能按合同約定付款,每延遲一天,承擔(dān)合同總價款%的違約金。

 。ㄈ┘追?jīng)]有按照《農(nóng)業(yè)機(jī)械產(chǎn)品修理、更換、退貨責(zé)任規(guī)定》發(fā)行三包服務(wù)責(zé)任的,乙方有權(quán)向有關(guān)部門投訴,也可直接向合同履行地人民法院提起訴訟,有關(guān)部門依法處理。

  第十一條責(zé)任免除

 。ㄒ唬┮驗(zāi)害等不可抗力原因?qū)е录追讲荒芗皶r交貨的,甲方不承擔(dān)因此造成的延遲交貨的違約責(zé)任。

 。ǘ┰谌行趦(nèi),確定因乙方未按照使用說明書要求正確使用、維護(hù)或使用說明書明示不得改裝、拆卸而自行改裝、拆卸,造成農(nóng)機(jī)性能改變或損壞的,甲方不承擔(dān)三包責(zé)任。

 。ㄈ┓且虍a(chǎn)品質(zhì)量原因發(fā)生其他人為損壞的,或因擅自使用非甲方授權(quán)或同意的設(shè)備、零配件導(dǎo)致農(nóng)機(jī)故障的,甲方不承擔(dān)三包責(zé)任。

  第十二條本合同的變更與解除

  本協(xié)議一經(jīng)簽訂生效,雙方應(yīng)嚴(yán)格履行。如需變更或解除,須經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成局面變更或解除協(xié)議后,本合同作廢。

  第十三條本合同在履行過程中發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可向相關(guān)部門反映或投訴,也可直接向合同履行地人民法院提訴訟。

  第十四條其他未盡事宜,雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

  第十五條本合同一式份,甲、乙雙方各持份。自雙方簽字(蓋章)之日起生效。

  第十六條購置補(bǔ)貼政策以外購買(銷售)農(nóng)業(yè)機(jī)械參照此合同簽訂。

  甲方(簽章):________

  乙方(簽章):________

  法定代表人:________

  法定代表人:________

  聯(lián)系電話:________

  聯(lián)系電話:________

  合同履行地:________

  合同履行地:________

  ________年________月________日

  ________年________月________日

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