公民申訴狀

　　申訴人：
　　
　　申訴人因__________一案，對__________人民法院______年______月______日(__________)__________字第__________號(hào)民事判決(或裁定)，提出申訴。
　　
　　請求事項(xiàng)：________________________________________________________________________________________________________
　　
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　　事實(shí)與理由：______________________________________________________________________________________________________
　　
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　　此致
　　
　　________人民法院
　　
　　申訴人：__________
　　
　　____年____月____日
　　
　　附：
　　
　　1．原審民事判決書(或裁定書)________份；
　　
　　2．證據(jù)材料________份。

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