醫(yī)療損害鑒定申請書

時間：2025-08-12 10:25:26 申請書

醫(yī)療損害鑒定申請書

　　我們眼下的社會，很多事項都需要使用申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療損害鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療損害鑒定申請書

醫(yī)療損害鑒定申請書1

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話____________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的.殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于_年_月_日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書2

　　申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號__________室電話：_________________

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的`治療。

　　基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構(gòu)確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費等。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　_________年_________月________日

醫(yī)療損害鑒定申請書3

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日