行政起訴狀范文模板

　　原告：黃××，女，28歲，××省××市人，××省××市××醫(yī)院護士，住××市××區(qū)×路×號

　　被告：××省××市衛(wèi)生局法定代表人：李× 職務：局長

　　訴訟請求：

　　1、請求法院依法撤銷被告(××××)×衛(wèi)字第×號行政處罰決定;

　　2、判令被告承擔訴訟費用事實與理由： 原告黃××，于××××年×月×日，給患者張×注射青霉素時，由于自己熟識張×，并由張×自述多次注射青霉素無過敏反應，在沒有皮試的情況下為張×注射青霉素，導致張×15分鐘后產(chǎn)生輸液反應，30分鐘后搶救無效死亡。×月×日，××市衛(wèi)生醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會做出鑒定結(jié)論，認為原告行為為醫(yī)療事故。原告對此無異議。

　　×月×日，被告××市衛(wèi)生局依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》第22條規(guī)定，給予原告以下處理決定：

　　(1)給予死者家屬經(jīng)濟補償費8000元;

　　(2)吊銷行醫(yī)資格。原告對此決定不服，認為被告適用法律錯誤，應適用《醫(yī)療事故處理辦法》18條之提起規(guī)定。特提起訴訟，請人民法院依法予以支持。

　　此致

　　漢濱區(qū)人民法院

　　具狀人：黃××

　　XX年 XX月 XX日

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