“小病大醫(yī)”的形成原因與解決之策
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摘 要：“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的形成源于市民的認知、利益的驅(qū)動、基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平的低下、落后的醫(yī)保付費方式及醫(yī)生自我保護心理。
要扭轉(zhuǎn)“小病大醫(yī)”局面，確保醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，我們應(yīng)該通過政策傾斜的方式引導(dǎo)參保人員盡可能到社區(qū)看病、加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)和管理、鼓勵相互轉(zhuǎn)診、調(diào)整醫(yī)保付費機制。
關(guān)鍵詞：小病大醫(yī);醫(yī)療資源;相互轉(zhuǎn)診;醫(yī)保付費機制
通過新醫(yī)改，我國實現(xiàn)了全民醫(yī)保的改革目標。
老百姓從醫(yī)保制度改革中享受了很多實惠，對醫(yī)保制度改革大加稱贊。
但是我們也應(yīng)看到近年來醫(yī)保基金雖實現(xiàn)了高額積累，但在支付實踐中，醫(yī)保基金卻面對諸多博弈：社保部門想讓參保人多看病少花錢，醫(yī)院則認為看好病，該花的錢就得花;患者可能認為花自己醫(yī)保賬戶的錢理所當(dāng)然，大病小病都要往大醫(yī)院跑;大夫可能認為，反正病人有醫(yī)保，可做可不做的檢查都做做吧。
多方博弈的結(jié)果往往導(dǎo)致“小病大醫(yī)”，最終造成醫(yī)療資源“過度使用”與“嚴重浪費”并存的現(xiàn)象。
因此，扭轉(zhuǎn)“小病大醫(yī)”局面，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率勢在必行。
一、“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的主要表現(xiàn)
(一)無論病情輕重，病人就醫(yī)主要流向大城市和大醫(yī)院
患者總是愿意到大醫(yī)院就診，以致造成大醫(yī)院內(nèi)“人山人海”，而面向社區(qū)的中小醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)卻門可羅雀。
衛(wèi)生部統(tǒng)計顯示，2011年我國公立醫(yī)院病床使用率為93.5%，其中三級醫(yī)院105.2%，二級醫(yī)院91.1%。
在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中，縣醫(yī)院病床使用率為87.1%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為57.8%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率為54.3%。
根據(jù)我們抽樣調(diào)查，2012年1—10月份，某市三級醫(yī)院門急診386252人次，同比增長46.3%;住院人數(shù)28094人，同比增長24.7%;病床使用率達到125%。
但一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率卻只有30%至40%。
(二)完全可以在門診解決的一些小病患者卻進行住院治療，占著床位
我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些患大病想住院的患者排長隊等候，而一些完全可以在門診解決的小病患者卻長期占著床位。
有些科室一大早每個病房都是滿滿當(dāng)當(dāng)，但到了上午11點以后，一些床位就已經(jīng)空空蕩蕩，一些小病患者掛完水就回家了。
(三)一些醫(yī)務(wù)人員提供過度醫(yī)療服務(wù)
如在醫(yī)療檢查方面，用費用昂貴的高精尖技術(shù)取代簡單方便的檢查技術(shù);在治療過程中，用高檔藥品取代普通藥品，用高級昂貴的技術(shù)材料取代普通安全的技術(shù)材料。
二、“小病大醫(yī)”現(xiàn)象形成的主要理由
造成“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的理由主要來自以下方面。
(一)市民的認知理由
很多市民總是相信大醫(yī)院的實力。
大家在看病的時候總是持有這樣一個信念：“看病一定要看最好的醫(yī)生，好醫(yī)生都在大醫(yī)院里”。
部分市民對基層醫(yī)療機構(gòu)的認知度不足，對基層醫(yī)療機構(gòu)的認同度也不夠。
在對社區(qū)醫(yī)院信任度理由的調(diào)查中，80%的受調(diào)查者都知道離家最近的社區(qū)醫(yī)院的位置，并認為社區(qū)醫(yī)院服務(wù)意識不錯，但是只有45%的人表示只會在感冒發(fā)燒等常見病的時候，選擇到社區(qū)醫(yī)院看病;30%的人覺得社區(qū)醫(yī)院只適合去配藥。
(二)經(jīng)濟利益的驅(qū)動
根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保制度，醫(yī)保人員看門診只能用個人賬戶部分，其余全部自費。
如果住院，則在自付一定的門檻費后，費用報銷80%以上。
如果看病費用超過門檻費，一些人就要想方設(shè)法住院，這樣才能減輕負擔(dān)。
如，在調(diào)查中有1/3享受醫(yī)保的患者表示在就診時會考慮醫(yī)保，并因此增加醫(yī)療開支。
當(dāng)然，如果醫(yī)務(wù)人員不提供方便，沒有利益驅(qū)動，也不會放任小病大醫(yī)。
另外，醫(yī)務(wù)人員多開檢查多開藥，皆是為了獲得更多的經(jīng)濟利益。
近七成的患者認為診療費用高居不下的理由在于醫(yī)生有意要求做大量檢查、有意開高價藥、有意開大劑量的藥。
(三)基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平相對低下
我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均，80%以上的醫(yī)療資源集中在城市，其中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又都集中在城市的大醫(yī)院里。
城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療服務(wù)差距也很大。
從醫(yī)療設(shè)施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛(wèi)生室，全社會每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為3.31張，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.06張;從醫(yī)師數(shù)量上看，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均擁有3.2個執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而在村衛(wèi)生室僅為0.12。
基層醫(yī)院的設(shè)備相對落后、醫(yī)生的技術(shù)力量較弱，藥品種類相對較少。
(四)醫(yī)保付費方式落后
我國的醫(yī)保付費主要是按服務(wù)項目進行。
這是一種落后的醫(yī)保付費方式。
即，醫(yī)生做一個項目，醫(yī)保就付一次費。
醫(yī)生做得越多，獲利就越多。
這種醫(yī)保付費機制實質(zhì)上是一種“浪費型醫(yī)療制度”，其弊端就是多用藥多獲利，多檢查多獲利，這必定導(dǎo)致過度醫(yī)療、小病大醫(yī)等亂象，醫(yī)療費用不斷攀升。
(五)醫(yī)生自我保護心理作祟
通過普法教育和接受宣傳，廣大民眾的法律意識增強，對醫(yī)療過程提出異議和由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也在明顯增加[1]。
為了防止因工作過失而出現(xiàn)糾紛，醫(yī)生往往采取各種方式在醫(yī)療過程中保護自己，這也是醫(yī)生多開藥多開檢查，提供過度醫(yī)療服務(wù)的理由所在。
三、“小病大醫(yī)”的負面效應(yīng)
“小病大醫(yī)”會造成以下不良后果。
(一)增加了患者看病的費用
病人不分疾病的輕重緩急，舍近求遠去大醫(yī)院看急診，不僅延長了就診時間，而且增加了看病的費用。
因為同樣的病癥，大醫(yī)院的收費標準往往大大高于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。
如，急性闌尾炎住院治療，一級醫(yī)院費用不到3000元，三級醫(yī)院卻要5000多元。
(二)增加了醫(yī)保基金的開支，加大了醫(yī)�；鸬闹Ц秹毫�
對于一些常規(guī)疾病，在三級醫(yī)院住院治療比一級醫(yī)院住院治療花費要大得多，這無形中增加了醫(yī)�；痖_支。
(三)更容易造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺
大病小病皆到大醫(yī)院診治，大醫(yī)院疲于應(yīng)付，醫(yī)療資源緊張，重癥病人的救治將受到影響。
(四)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，浪費了醫(yī)療資源
社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備利用率病床使用率長期低于60%，有的甚至低于30%，醫(yī)療資源沒有得到充分合理利用。
而基層醫(yī)療機構(gòu)留不住病人，醫(yī)護人員實踐經(jīng)驗就少，醫(yī)術(shù)水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此必定形成惡性循環(huán)。
四、消除“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的策略措施
為了提高醫(yī)療保險基金的使用效率，扭轉(zhuǎn)“小病大醫(yī)”局面，確保醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，我們應(yīng)采取以下措施。
(一)通過政策傾斜的方式引導(dǎo)參保人員盡可能到社區(qū)看病
可以采取提高社區(qū)醫(yī)院看病報銷比例，社區(qū)醫(yī)院平價銷售藥品，提高三級醫(yī)院的起付標準等措施。
如，安慶城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法規(guī)定了一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)、異地急診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的起付標準分別為300、500、800和800元，“范圍內(nèi)費用”醫(yī)療保險支付比例，在職職工分別為93%、88%、86%和75%，退休人員為96%、91%、89%、80%。
其政策思路正是越到基層醫(yī)療機構(gòu)，起付標準越低，醫(yī)保報銷比例越大，這些規(guī)定有利于引導(dǎo)參保人員盡可能到社區(qū)看病。
為了合理分流病人，可以考慮進一步拉開各級各類醫(yī)院醫(yī)保支付比例的差距。
(二)加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)和管理
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有大醫(yī)院無法比擬的優(yōu)勢，如貼近老百姓、診療方便快捷、可提供綜合服務(wù)、價格便宜，所以，應(yīng)盡量將符合政策的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心列為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)。
另外，可以針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員學(xué)歷較低、素質(zhì)偏低、醫(yī)療技術(shù)水平不高等理由，進一步加強對他們的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
具體措施為：一是建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間縱向合作機制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層。
通過采取簽訂長期合作協(xié)議等多種形式，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診。
二是可以發(fā)揮大型醫(yī)院的優(yōu)勢，在基層醫(yī)院建立廣泛的遠程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療培訓(xùn)服務(wù)平臺。
三是積極鼓勵基層醫(yī)生到大醫(yī)院進修、培訓(xùn)，提升基層醫(yī)生的能力。
(三)實行相互轉(zhuǎn)診制度
政府可制定相關(guān)政策鼓勵并引導(dǎo)一級醫(yī)院與三級醫(yī)院相互轉(zhuǎn)診，以合理分流病人。
如果經(jīng)過一級醫(yī)院的診治后，由于一級醫(yī)院技術(shù)水平較低、條件不足而轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院診治的住院病人，起付線與個人分段自付比例應(yīng)按一級醫(yī)院標準執(zhí)行;而那些沒有經(jīng)過一級醫(yī)院診治，自行直接到三級醫(yī)院診治的病人，其起付線與個人分段自付比例應(yīng)該按三級醫(yī)院標準執(zhí)行[2]。
醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院應(yīng)協(xié)商確定平均住院天數(shù)的制約指標，并實行超標拒付政策，從而實現(xiàn)縮短病人在三級醫(yī)院住院時間的目的，以促使病人在病情緩解后及時轉(zhuǎn)一級醫(yī)院康復(fù)或輔助治療。
同時，對于部分診療項目特別是康復(fù)診療項目，不同級別醫(yī)院個人自付比例應(yīng)有區(qū)別，如一級醫(yī)院個人自付比例可制定為20%，三級醫(yī)院比例應(yīng)確定的高些，可制定為90%，從而鼓勵患者在病情緩解后及時轉(zhuǎn)一級醫(yī)院康復(fù)或輔助治療。
(四)調(diào)整醫(yī)保付費機制
轉(zhuǎn)變按服務(wù)項目付費的方式，可參考北京市的做法，采取按病種付費方式。
也就是，某一種病，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院談判出一個價格，今后，凡是這種病，醫(yī)保就以這個價格為基礎(chǔ)，加權(quán)病人年齡、并發(fā)癥的因素，來進行支付。
這種支付方式最大的好處是，能有效制約診療費用，因為過度診療的費用必須由醫(yī)院來扛。
參考文獻：
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[2]周鵬翔，孫兆泉，石珊.小病大養(yǎng)導(dǎo)致醫(yī)療費用攀升[J].中國社會保障，2004，(11)：54-55.
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