淺析信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保管理
引言：醫(yī)保采取信息化監(jiān)管的基礎(chǔ)，是對(duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)保材料和醫(yī)保藥品這三大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護(hù)與管理。小編基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保管理的分析 ，歡迎大家閱讀和借鑒!
摘要：在醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革的新形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著大數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)。利用信息化的技術(shù)手段，告別傳統(tǒng)人工管理的不足，為在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中貫徹醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為提供了信息化支撐。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息化;醫(yī)保管理
醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱(chēng)：醫(yī)保)，是我國(guó)當(dāng)前最主要的的社會(huì)保障體系，它為我國(guó)解決社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題，起到了重要的作用。在當(dāng)前信息化大規(guī)模應(yīng)用的形勢(shì)下，醫(yī)院為為提升自身的業(yè)務(wù)及及服務(wù)水平，正在逐步構(gòu)建起全方位的醫(yī)院信息系統(tǒng)，信息化的應(yīng)用使醫(yī)院的運(yùn)行流程與環(huán)節(jié)都發(fā)生了根本性的改變。當(dāng)醫(yī)院的醫(yī)保管理面對(duì)信息化帶來(lái)的大數(shù)據(jù)時(shí)，利用傳統(tǒng)的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴(yán)重不足，而且效率低下。因此，基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保管理，對(duì)于提高效率和控制醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)前重要的思考方向。
1 醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生的相關(guān)影響
1.1醫(yī)保制度給目前公立醫(yī)院的醫(yī)療支付方式帶來(lái)了變化
醫(yī)保費(fèi)用的支付與結(jié)算，是目前眾多公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵。目前醫(yī)療費(fèi)用的支付主體，也由患者變?yōu)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者三方。因此，構(gòu)建與該方法相適應(yīng)的醫(yī)療收費(fèi)保障系統(tǒng)是落實(shí)各種醫(yī)保政策的關(guān)鍵。隨著我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)保參保人數(shù)的不斷擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的需求也在不斷的擴(kuò)大。
1.2醫(yī)保制度使得醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)加劇、經(jīng)營(yíng)難度增大
醫(yī)保支付制度涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，由于患者能自行選擇醫(yī)院，因此就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療水平以及醫(yī)療質(zhì)量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無(wú)形中加大了醫(yī)院相互之間的競(jìng)爭(zhēng)。這必然使醫(yī)院管理者想方設(shè)法提高醫(yī)院服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。另一方面，醫(yī)保制度設(shè)置了眾多的控制指標(biāo)，使得就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生很容易得罪患者而引起糾紛，進(jìn)一步加大了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)難度。
1.3目前總額控制的醫(yī)保方式給公立醫(yī)院管理帶來(lái)的問(wèn)題
總額控制，顧名思義就是對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)�？偭窟M(jìn)行控制的一種方式，通常還采取"結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)"以及"超支不補(bǔ)"的相關(guān)政策。這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際診療時(shí)，往往以醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)考慮為醫(yī)療導(dǎo)向，從而采取縮減各類(lèi)成本和服務(wù)等手段，達(dá)到縮緊醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的目的，從而損害了患者的權(quán)益。反之，若醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用尚未達(dá)到醫(yī)保的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)院會(huì)放松對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控，但同時(shí)會(huì)造成大處方以及均次費(fèi)用超標(biāo)等多重問(wèn)題。因此，如何在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中貫徹落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為，均需要信息化的支撐。
1.4醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求
醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付是建立在患者的信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上的，尤其體現(xiàn)在患者的病案上。對(duì)于不規(guī)范的醫(yī)療行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)院進(jìn)行拒付甚至罰款。這就要求醫(yī)院對(duì)病案加強(qiáng)管理，提高病案質(zhì)量。由于醫(yī)保人群逐步開(kāi)始全覆蓋，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保信息的管理量也越來(lái)越大，并且隨著電子病歷系統(tǒng)(EMR)的逐步應(yīng)用，這就要求醫(yī)院建立起有效的信息化手段，對(duì)患者的相關(guān)醫(yī)保信息進(jìn)行優(yōu)化管理。
2 信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的措施與方式
2.1強(qiáng)化對(duì)信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的管理與維護(hù)
醫(yī)保采取信息化監(jiān)管的基礎(chǔ)，是對(duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)保材料和醫(yī)保藥品這三大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護(hù)與管理。根據(jù)醫(yī)保的要求，定點(diǎn)醫(yī)院必須全面并且及時(shí)地維護(hù)好這三大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，而這些通常需要涉及信息、財(cái)務(wù)、設(shè)備等多個(gè)方面。在此基礎(chǔ)之上，才能在門(mén)診各類(lèi)系統(tǒng)中設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)套餐，從而使得醫(yī)技項(xiàng)目收費(fèi)更加規(guī)范合理，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)門(mén)診處方與系統(tǒng)的自動(dòng)匹配，減少差錯(cuò)率，為臨床醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，提供信息化支撐。而在住院收費(fèi)系統(tǒng)上，對(duì)于醫(yī)保政策中有限制性或者禁止類(lèi)的項(xiàng)目，最大限度地利用信息系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中加以設(shè)置與限定。從源頭上解決住院醫(yī)�；颊呤斟e(cuò)費(fèi)的問(wèn)題，并且避免醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中，因執(zhí)行醫(yī)保政策不準(zhǔn)確而造成違規(guī)。
2.2加強(qiáng)醫(yī)保處方管理，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)限制
對(duì)于各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都存在這樣一個(gè)突出問(wèn)題，那就是門(mén)診醫(yī)�；颊咄愿鞣N理由要求超量開(kāi)藥、超病種用藥。而有的醫(yī)生為避免與患者發(fā)生糾紛，同時(shí)化解醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控，采取了讓患者掛多號(hào)、分解大處方以及重復(fù)開(kāi)藥的方式。為了避免此類(lèi)現(xiàn)象發(fā)生，必須在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置保掛號(hào)控制，使得同一醫(yī)�；颊咴谝惶靸�(nèi)，同一科室不能同時(shí)掛兩個(gè)同一級(jí)別的醫(yī)師號(hào);同時(shí)，設(shè)置區(qū)域智能提示，自動(dòng)提醒醫(yī)生該患者近期是否在本區(qū)域其他醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)過(guò)了同類(lèi)型的藥品;此外，設(shè)置重點(diǎn)藥品的限制輸入，超量處方將無(wú)法在信息系統(tǒng)中保存。這些措施的采用，將很好地控制醫(yī)保藥品的大處方，對(duì)于防范醫(yī)保違規(guī)行為可以取得良好的效果。
2.3建立信息化的醫(yī)保質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)施對(duì)醫(yī)保的宏觀管理
目前，各醫(yī)院均建立了醫(yī)院信息化系統(tǒng)，并且還在不斷發(fā)展壯大。利用現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，研發(fā)醫(yī)保管理的模塊，將醫(yī)保系統(tǒng)與政策緊密結(jié)合，從而滿足將醫(yī)保的財(cái)務(wù)管理信息化，通過(guò)系統(tǒng)可獲取不同的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將原本的業(yè)務(wù)管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息�？蓪�(duì)各種不同數(shù)據(jù)、指標(biāo)的查詢(xún)，包括費(fèi)用清單、費(fèi)用對(duì)比、大病報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)還可對(duì)出院人次、人均費(fèi)用、自付率、藥費(fèi)比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保主控的體系，并將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院考核的指標(biāo)進(jìn)行歸納分析，從而更好的制定醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的管理目標(biāo)和具體的措施，將各個(gè)不同的措施細(xì)化到具體的科室，形成通過(guò)指標(biāo)考核，通過(guò)指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)懲的整體規(guī)范化的管理。
2.4利用信息化技術(shù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
傳統(tǒng)手工抽查處方和病歷的監(jiān)控方式，即使發(fā)現(xiàn)了一些疑點(diǎn)，但是因?yàn)槭艿叫畔⒘康闹萍s而只能被理解為是小問(wèn)題，但從整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，這就可能是一個(gè)很大的問(wèn)題。以數(shù)據(jù)化的繳費(fèi)處方和電子病歷為依據(jù)，對(duì)臨床診療情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的把控，從而對(duì)醫(yī)療行為實(shí)行全方位的動(dòng)態(tài)的監(jiān)控。通過(guò)系統(tǒng)可對(duì)不同的患者的費(fèi)用清單進(jìn)行匯總，并可總結(jié)出患者在什么時(shí)候用過(guò)什么藥，做過(guò)什么檢查等;同時(shí)審核人員可對(duì)患者進(jìn)行檢查對(duì)照，并檢查患者是否符合出院的的標(biāo)準(zhǔn);檢查用藥是否符合相關(guān)的要求，并對(duì)病歷當(dāng)中存在的缺陷及時(shí)與臨床方面進(jìn)行溝通，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用;通過(guò)對(duì)入院方面的診斷、費(fèi)用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實(shí)施優(yōu)化，并為不同的科室提供相關(guān)的建議和意見(jiàn)。同時(shí)采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過(guò)制定多重?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析模型，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)人次、患者就醫(yī)購(gòu)藥人次等宏觀趨勢(shì)及分布情況進(jìn)行分析，確定違規(guī)傾向和問(wèn)題趨勢(shì)，提供監(jiān)管重點(diǎn)。對(duì)有違規(guī)記錄，藥品數(shù)量、費(fèi)用不符合常規(guī)的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管。
2.5醫(yī)保報(bào)表是全面反映醫(yī)院醫(yī)保情況的重要依據(jù)。
通過(guò)信息化手段，可以做到時(shí)時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)醫(yī)保費(fèi)用情況、合理用藥情況，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化監(jiān)管、定期統(tǒng)計(jì)與分析，為醫(yī)院管理層的決策提供重要的數(shù)據(jù)依據(jù)。
3 結(jié)論
總之，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革的新形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著大數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)。利用信息化的技術(shù)手段，必將是未來(lái)醫(yī)院管理的趨勢(shì)，為在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中貫徹醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為提供了有力支撐。
參考文獻(xiàn)：
[1]江鴻，梅文華.醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院管理的影響與對(duì)策研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，02(31)：6-8.
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