談?wù)勚嗅t(yī)藥預(yù)防急性心肌梗死后心力衰竭
在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下，積極運(yùn)用益氣活血中藥預(yù)防AMI后心衰，為心衰的預(yù)防提供了新的思路。
摘要：
心肌梗死后心力衰竭(以下簡稱心衰)因其較高的發(fā)病率和病死率，已成為一個(gè)重要的臨床和公眾衛(wèi)生問題。積極有效地預(yù)防或減少急性心肌梗死(AMI)后心衰的發(fā)生，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。氣虛血瘀是AMI和心衰共同的病理機(jī)制，以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo)，在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，以益氣活血為主要治則，早期干預(yù)，以降低AMI后心衰的發(fā)生率，是中醫(yī)藥防治AMI后心衰的新思路。
關(guān)鍵詞：
急性心肌梗死;心力衰竭;中醫(yī)藥;益氣活血;氣虛血瘀;思路
心力衰竭(以下簡稱心衰)為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，由于其患病率高、預(yù)后差和巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共健康問題。心力衰竭的治療仍是一個(gè)非常棘手的難題。因此，如何有效地預(yù)防及減少心衰的發(fā)生發(fā)展是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。缺血性心肌病是心衰的首要病因，研究表明，急性心肌梗死后心衰的年發(fā)生率達(dá)9.8%[1]。本文選擇AMI患者作為中醫(yī)藥防治AMI后心衰的切入點(diǎn)，回歸心衰的防治現(xiàn)狀，并在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下，探索將預(yù)防心衰的重心前移的新思路，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)AMI后心衰的一級(jí)預(yù)防，從而減少心衰的發(fā)生率。
一、AMI后心衰的流行病學(xué)
《中國心血管病報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病患者達(dá)2.9億，其中，心肌梗死250萬[2]。此外，近年來我國AMI還呈現(xiàn)年輕化的趨勢。美國社區(qū)動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)顯示[3]，每年有52.5萬新發(fā)心肌梗死患者和21萬再發(fā)心肌梗死者。AMI后心衰是臨床常見并發(fā)癥，隨著早期再灌注策略包括冠脈支架植入術(shù)和藥物治療的發(fā)展，極大提高了AMI的救治效果，降低AMI后短期病死率和心血管病死率[4]。但AMI后心衰的發(fā)生率居高不下，心肌梗死后心衰的發(fā)生與患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]，往往導(dǎo)致預(yù)后不良[6]。心肌梗死后心衰因其較高的發(fā)病率和病死率，已是一個(gè)重要的臨床和公眾衛(wèi)生問題[1]。因此，積極有效地預(yù)防或減少AMI后心衰的發(fā)生，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
二、心衰的防治現(xiàn)狀
AMI后心衰的發(fā)生與心室重構(gòu)、炎性反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活以及心肌能量代謝障礙等密切相關(guān)。各國指南均推薦AMI后患者應(yīng)用緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻斷劑、他汀類藥物和抗血小板藥物，但這些藥物只能改善患者的臨床癥狀，難以從根本上阻斷心衰病程的發(fā)生發(fā)展。只能短期內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，但長期預(yù)后仍然較差。目前，心衰的防治方案中存在諸多問題，如利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、低血壓和氮質(zhì)血癥以及利尿劑抵抗，ACEI/ARB引起的醛固酮逃逸和干咳，洋地黃制劑導(dǎo)致的心律失常和藥物中毒等。此外，尚未有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)哪類/哪些藥物能降低AMI后心衰的發(fā)生率。因此，積極研究開發(fā)安全可靠、療效肯定的藥物勢在必行。
三、中醫(yī)藥預(yù)防AMI后心衰新思路
AMI后由于心肌組織壞死，為維持心臟正常的功能和收縮、舒張期室壁壓力，心臟結(jié)構(gòu)和生理功能會(huì)發(fā)生一系列改變，主要包括瘢痕區(qū)膠原沉積、纖維化、心肌肥厚和心室結(jié)構(gòu)的改變(心室形狀、心室內(nèi)徑以及組成成分等)，最終導(dǎo)致心衰的形成。簡單來說，AMI后隨之出現(xiàn)心肌重構(gòu)和代謝重構(gòu)。單味中藥或中藥復(fù)方具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的藥理作用。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)中藥進(jìn)行合理配伍，立足整體，多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)機(jī)體的復(fù)雜病理變化，是中醫(yī)藥防治AMI后心衰的最大優(yōu)勢所在[7]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，AMI后氣虛血瘀為最常見證型[8]。
《中國慢性心力衰竭中醫(yī)專家共識(shí)》對(duì)心衰的中醫(yī)證候進(jìn)行了規(guī)范，心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病機(jī)是心氣虧虛，氣虛日久傷及心陰或損及心陽，致氣陰兩虛、心陽虛[9]，標(biāo)實(shí)以血瘀為主。由此可見，氣虛血瘀是二者共同的病因病機(jī)。因此，推測在AMI后尚未出現(xiàn)心衰的這段時(shí)間內(nèi)，在“治未病”理念指導(dǎo)下，按照“異病同治”的思想，以益氣活血為主要治則，同時(shí)結(jié)合辨證論治，對(duì)AMI和心衰的共同病因病機(jī)進(jìn)行早期干預(yù)，以預(yù)防或減少AMI后心衰的發(fā)生，這一思路既是對(duì)AMI的治療，也是對(duì)心衰的預(yù)防性治療，符合中醫(yī)“異病同治”的思想，理論依據(jù)充分。
在“治未病”和“異病同治”理論指導(dǎo)下，結(jié)合心衰的特性、心衰與AMI相同的病因病機(jī)，采用益氣活血為主要治則，結(jié)合辨證論治，是預(yù)防AMI后心衰的新思路。研究證實(shí)，很多單味中藥或中藥復(fù)方均有抑制心室重構(gòu)和優(yōu)化心肌能量代謝的作用。黃芪、丹參等補(bǔ)氣藥及活血化瘀類中藥均可通過改善血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、抑制成纖維細(xì)胞增殖、減少細(xì)胞外膠原合成沉積、改善線粒體呼吸功能、提高線粒體呼吸率等多環(huán)節(jié)、多途徑改善心肌重構(gòu)和代謝重構(gòu)[10-11]。益氣活血方以及以益氣活血為主要功效的中藥復(fù)方均可通過抑制神經(jīng)體液因子的過度激活、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的分泌、抑制心肌細(xì)胞肥大和凋亡、減少成纖維細(xì)胞增殖遷移和細(xì)胞外基質(zhì)沉積、保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能的完整性、提高線粒體生物合成能力等多靶點(diǎn)抑制心肌重構(gòu)，優(yōu)化心肌能量代謝[12-13]。
四、結(jié)論
在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下，積極運(yùn)用益氣活血中藥預(yù)防AMI后心衰，為心衰的預(yù)防提供了新的思路，但中藥預(yù)防AMI后心衰的臨床療效尚需要大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對(duì)照雙盲的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)，為確立AMI后心衰的中醫(yī)藥預(yù)防方案提供依據(jù)，以進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥在防治常見病、慢性病方面的應(yīng)用。
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